Modulo domanda per l’utilizzo dell’impianto sportivo
“Stadio F. Corsini” di Fucecchio

Fucecchio,  ________________

Al Comune di Fucecchio
Ufficio Sport

E p.c  A.C. FUCECCHIO ASD 
e all’ATLETICA FUCECCHIO
c/o Stadio Comunale F. Corsini – Fucecchio

Il Sottoscritto/a (nome e cognome)_________________________________________________
Nato/a a ________________________________________________Il______________________
Residente in __________________________Via_______________________________________
Recapito Telefonico ______________________________________________________________
Chiede di utilizzare la pista di atletica dell’impianto sportivo “Stadio F. Corsini” nei giorni: ________________________________________________________________________________
Dalle ore _____________alle ore________________.
A TAL FINE DICHIARA
•	Di essere a conoscenza delle condizioni d’uso della struttura e di impegnarsi a rispettarle;

•	Di assumersi la responsabilità per eventuali danni causati all’impianto ed alle attrezzature dal sottoscritto e dai soggetti introdotti sotto la sua tutela;

•	Di esonerare il gestore dell’impianto “AC Fucecchio ASD” e l’Amministrazione comunale da ogni responsabilità per danni causati al medesimo e/o terzi durante l’uso, anche pertinente, della struttura e/o causati dall’attività fisica in essa praticata.

- allegare copia del documento di identità.	                        ___________________________																								(FIRMA) 

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(Artt.7 e 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 – “Codice in materia di protezione dei dati personali” )
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