Comune di Fucecchio
Provincia di Firenze

Modulo richiesta di VOTO DOMICILIARE

Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _________________________________ il ___________________, residente a Fucecchio 
in via_____________________________________________________________ n. ___________ --
Telefono __________________________cellulare ______________________________________
e-mail _________________________   c.fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
iscritto nelle liste elettorali del comune di |_| Fucecchio        |_| _____________________________
al n° ________ della sezione n° __________         |_| maschile       |_| femminile
RICHIEDE CON LA PRESENTE DI POTER ESPRIMERE IL VOTO
|_|  presso l’abitazione all’indirizzo sopra indicato;
|_| presso: ________________________________________________________________________
secondo quanto disposto dall’art. 1 della legge 27.1.2006, n. 22, così come modificato dalla legge 7 maggio 2009, n. 46.
Allego alla presente:
•	 copia della tessera elettorale;
•	 copia del documento di identità;
•	 certificato medico rilasciato dal funzionario medico designato, che attesta l’esistenza di una
infermità fisica che comporta la dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali, tale da impedire al sottoscritto elettore di recarsi al seggio, ovvero la sussistenza, in capo all'elettore delle condizioni di infermità di cui all'art. 1 della legge 46/2009, con prognosi di almeno 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio del certificato, nonché l'eventuale necessità di un accompagnatore per l'esercizio del voto.

Data, ______________________                                          In fede_________________________
N.B.: la richiesta deve pervenire entro il 6 maggio 2019al Sindaco del Comune di iscrizione nelle liste elettorali
______________________________________________________________________________
INFORMATIVA EX ART. 13 D. LGS. 196/2003
(Codice in materia di protezione di dati personali)
Dichiaro di essere stato informato che i dati contenuti nella dichiarazione verranno trattati in modo manuale e per le finalità di cui
all’oggetto; che il mancato conferimento degli stessi potrà comportare l’inammissibilità della domanda; che in ogni momento potrò esercitare i miei diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del D. Lgs. 196/2003.

Data, ______________________                                          In fede_________________________